Sfinterotomia

La sfinterotomia è un intervento chirurgico tramite cui eliminare le cosiddette ragadi anali. Si tratta della soluzione scelta nel momento in cui la terapia medica e altre soluzioni non funzionano.

I tempi di guarigione non sono lunghi, ma nella fase post-operatoria il paziente può vivere dolore e disagio. ci sono però delle tecniche utili a migliorare la propria condizione in questa fase e prevenire la ricomparsa delle ragadi.

L’intervento può portare ad una serie di complicanze, tra cui l’incontinenza fecale momentanea o permanente. Ecco perché non è consigliato per tutti.

Vediamo insieme di cosa si tratta e come viene effettuata la procedura di sfinterotomia interna.

Sfinterotomia: cos’è e a cosa serve

La sfinterotomia, o sfinterotomia laterale interna è un intervento chirurgico per il trattamento delle ragadi anali, lacerazioni presenti nell’apertura anale che possono causare diversi disagi. In questa procedura lo sfintere, ovvero il gruppo di muscoli che circondano l’ano e controllano i movimenti intestinali, viene allungato oppure tagliato.

Per il trattamento della ragade anale, esistono diverse procedure chirurgiche, come la tossina botulinica o la fissurectomia. Il più comune di questi trattamenti è sicuramente la sfinterotomia anale. Fondamentale soprattutto in caso di ragadi croniche o non curabili tramite terapia medica o altri approcci.

Questo tipo di intervento, il cui primo utilizzo risale al 1951, è in grado di fornire un sollievo rapido ai sintomi delle ragadi, riducendo la pressione del canale anale. Secondo le statistiche, il tasso di guarigione a tre settimane dall’intervento è oltre il 95%. Inoltre, l’intervento garantisce i risultati più duraturi. Si tratta quindi di una procedura riconosciutissima nel mondo medico, in particolare tra i proctologi.

Ma andiamo nel concreto. Questa procedura è consigliata per i pazienti per cui il trattamento medico conservativo è stato sperimentato per almeno sei settimane, senza risultati soddisfacenti. Queste tecniche conservative sono ad esempio il dilatatore anale, creme o dilatazioni tramite palloncino.

Se queste non funzionano però, non è detto che si possa procedere con l’intervento chirurgico di sfinterotomia. Ci sono delle condizioni specifiche che consentono di sottoporsi a questo intervento. Ad esempio la continenza fecale. Esiste infatti un forte dibattito in proctologia, in merito alla correlazione “sfinterotomia incontinenza“.

Parliamo ora brevemente di cosa sono e cosa comportano le ragadi anali.

Ragadi anali

Le ragadi anali sono lacerazioni del tessuto cutaneo e mucoso anale che possono colpire adulti e bambini. La causa della loro comparsa sta nello spasmo dei muscoli dell’ano. Nel passato si pensava che la ragade si formasse in seguito ad un trauma meccanico, ad esempio dato dal passaggio di feci molto dure. Questo è sicuramente un fattore scatenante. Ma, come sappiamo, esistono diversi tipi di feci e a volte la ragade non si manifesta con feci particolarmente dure.

La situazione è in realtà più complessa. Ad esempio, oggi sappiamo che nei pazienti con ragadi, l’ipertono dello sfintere presenta una pressione di riposo maggiore. Queste problematiche poi possono essere correlate anche allo stato psicologico del paziente. Periodi stressanti, paure e ansie influiscono anche sulla tensione dello sfintere anale.

Quindi, se di norma la dilatazione fa si che lo sfintere si rilassi e ci sia l’evacuazione, in chi presenta delle ragadi, il muscolo, al posto di distendersi, si contrae.

Ciò si traduce in dolore dello sfintere anale forte e ricorrente, sanguinamento, durante e dopo la defecazione. In quest’ultimo caso, può durare anche trenta minuti dopo il movimento intestinale.

Tipologie principali di ragadi

La ragade anale può essere di diversi tipi, sia in merito alla durata che alla posizione.

Innanzitutto possiamo distinguere tra due tipologie principali di ragadi:

• Acute. Solco doloroso, superficiale e ben marcato presente da meno di sei settimane.
• Croniche. Solco con una base fibrotica e cicatriziale, tramite cui si possono intravedere le fibre dello sfintere. In questo caso la ragade è circondata da tessuto infiammatorio e presenta dei margini callosi. A volte può presentare anche una cosiddetta papilla ipertrofica. Questa tipologia di ragade è presente da più di sei settimane.

Nel caso di ragadi cronache di lunga durata, può verificarsi la situazione per cui l’abbondanza di tessuto cicatriziale porta ad un restringimento anale che, a livello pratico, rende difficile l’evacuazione.

A volte, il risultato può essere anche un ascesso o una fistola perianale. Inoltre, secondo alcuni studi, i danni in questa zona sono difficili da curare, a causa dello scarso apporto di sangue che favorisce lo sviluppo di una condizione cronica, più che una guarigione.

Distinguiamo infine le ragadi per la posizione in cui si trovano, che può essere ad esempio:

• Linea mediana posteriore o anteriore
• In posizione laterale

Queste ultime sono campanelli di allarme di malattie intestinali infiammatori o granulomatose.

Quando scegliere di operare e tipi di intervento

Come anticipato, la scelta dell’intervento chirurgico per la cura delle ragadi anali è secondaria e avviene quando la terapia medica non ha funzionato.

Le alternative alla chirurgia, come dieta specifica, assunzione maggiore di liquidi, botulino, pomate anestetiche, emollienti delle feci e tanto altro non sempre funzionano. Solitamente, se non si ottengono buoni risultati entro le sei settimana, la sintomatologia rimane forte e la ragade non è migliorata, si sceglie l’operazione.

Ma l’operazione chirurgica può essere scelta anche per pazienti che presentano complicanze pregresse e importanti come:

• Sepsi
• Fistole anali
• Stenosi dell’ano

Esistono altre procedure chirurgiche che molto spesso vengono eseguite insieme alla sfinterotomia. Tra queste, ad esempio, abbiamo:

• Emorroidectomia
• Fissurectomia
• Fistulotomia

Il compito del Proctologo esperto è quello di informarti in modo chiaro e trasparente su quali procedure saranno selezionate per il tuo caso specifico e perché.

Altro intervento che può essere selezionato nel caso di ragadi, anche se molto meno comune, è l’anoplastica.

Come si esegue la sfinterotomia?

L’intervento di sfinterotomia non è complesso ed è solitamente abbastanza rapido, tanto da avvenire spesso in day hospital. Inoltre, la procedura di sfinterotomia è sempre indolore. Avviene in anestesia locale, spinale, con sedazione.

L’obiettivo è quello di eliminare lo spasmo del muscolo, tramite piccola incisione sulle fibre dello sfintere interno che riduce la pressione anale, oltre a migliorare l’afflusso di sangue e di conseguenza permettere la guarigione.

Preparazione

Non ci sono moltissime azioni pratiche che bisogna effettuare nei giorni precedenti all’intervento. Ci sono però una serie di consigli che possiamo darti, per migliorare la tua salute a lungo termine, e gestire meglio il periodo post operatorio in merito all’intervento per le ragadi:

• Smettere di fumare permette di ridurre le complicazioni
• Migliorare la propria alimentazione, in vista di una diminuzione dei tempi di recupero
• Bere molti liquidi, per evitare la stitichezza che può causarti disagio nel momento della sfinterotomia post operatorio
• Mantenere un peso sano ed effettuare attività fisica regolare
• Vaccinarsi contro il covid-19, se non sei vaccinato. Il virus ti rende a rischio di sviluppo di malattie dopo l’intervento

Procedura e tecniche

Innanzitutto, dobbiamo distinguere tra due tipologie, la sfinterotomia posteriore meridiana e la sfinterotomia laterale sinistra. Vediamole insieme:

• Posteriore meridiana. Prevede l’incisione attraverso la ragade posteriore e ne permette l’escissione. Ha una buona percentuale di successo, ma porta con sé delle complicanze come deformità anali, incontinenza di gas e feci liquide.
• Laterale interna. Si tratta di una piccola incisione parziale, nella parte bassa dello sfintere interno, laterale rispetto alla ragade e spesso sul lato sinistro.

In proctologia, la seconda è oggi privilegiata rispetto alla prima. Prima dell’intervento, il chirurgo ispeziona il canale anale tramite anoscopio corto e rigido. Poi seleziona la tecnica da utilizzare. La sfinterotomia laterale interna  infatti può essere eseguita con due tecniche:

• Aperta. Si pratica un’incisione nel quadrante laterale. Questo permette di accedere al margine inferiore dello sfintere interno.
• Chiusa. Prevede l’introduzione di un bisturi piccolissimo, nel solco tra sfintere interno ed esterno. Ciò avviene tramite un’incisione di circa 1mm.

Tramite delle manovre specifiche, si incidono poi le fibre dello sfintere interno, senza danneggiare la mucosa. L’intervento permette in primis la risoluzione del dolore, ma può anche dare luogo ad una serie di complicanze. Queste sono però inferiori rispetto alla sfinterotomia posteriore. 

In particolare, la sfinterotomia interna laterale a tecnica chiusa, comporta meno dolore e una guarigione più rapida, ma anche più complicanze rispetto a quella aperta.

Generalmente, il paziente è posizionato in posizione prona, ma la scelta dipende da diversi fattori, come la comodità del chirurgo, il peso del paziente e molti altri. In sala operatoria sono presenti chirurgo, anestesista, infermiere anestetista e tecnico del camice chirurgico.

Quanto dura un intervento di sfinterotomia?

L’intervento di sfinterotomia ha una durata di circa trenta minuti. Ma il tempo può variare, sia in base alla condizione del paziente, a eventuali complicanze o all’aggiunta di altri interventi specifici.

Cosa fare dopo sfinterotomia?

Nei giorni successivi alla sfinterotomia potresti trovare delle tracce di sangue in seguito alla defecazione.

I tempi di recupero sono solitamente brevi, ma puoi seguire una serie di strategie utili per vivere in maniera ottimale il periodo della sfinterotomia laterale interna post operatorio. Vediamo insieme alcuni consigli utili:

• Segui una dieta ricca di scorie, ovvero fibre vegetali non digeribili, o fibre che aumentano il volume delle feci e riducono la loro constistenza. Esempi di questi cibi sono verdure cotte o crude, cereali, frutta cotta, alimenti integrali. Bevi molti liquidi.
• Evita soluzioni contenenti cloro o saponi profumati, per la pulizia della zona. Non lavarti con l’acqua fredda che se inizialmente allevia il dolore, aumenta successivamente la contrattura muscolare aumentando il dolore.
• Se non riesci ad andare di corpo nonostante la dieta e le corrette misure, ricorri ad una purga o a un clistere.
• Assumi degli antidolorifici, mai a digiuno, se il dolore è forte.
• Tieniti in movimento per quanto possibile. Camminare dopo sfinterotomia è molto utile al processo di guarigione.
• Immergiti in bagni caldi per rilassare l’ano.

Tempi di recupero dopo sfinterotomia

Dopo l’intervento, solitamente potrai tornare a casa il giorno stesso. Il dolore intenso solitamente dura per due o tre giorni dopo l’intervento. Ci vogliono circa sei settimane perché l’ano guarisca del tutto, ma è possibile tornare alle proprie attività quotidiane in circa 1-2 settimane. In generale, in assenza di complicanze, il dolore dato dalle ragadi sparisce entro i primi giorni dall’intervento.

Prima evacuazione dopo sfinterotomia. La prima defecazione potrebbe essere un vero e proprio evento “traumatico“. Questo perché il passaggio delle feci provoca dolore. Le purghe e i lassativi sono comunque da evitare, tranne in caso di estrema necessità.

In generale, il tempo di guarigione dopo sfinterotomia dipende dalla profondità e dalla grandezza della ragade anale operata.

Sfinterotomia complicanze

L’intervento di sfinterotomia può presentare diverse complicanze. In primis, la recidiva. La ragade anale infatti può ripresentarsi dopo un’evacuazione molto complicata, con feci molto dure. Ecco perché i consigli in merito a dieta ed esercizio fisico andrebbero mantenute nel tempo. Nonostante ciò, i tassi di recidiva sono molto bassi. 

Sfinterotomia rischi principali:

• Sanguinamento
• Infezione della ferita
• Reazione allergica agli strumeti usati
• Infezioni toraciche
• Difficoltà urinarie
• Ascesso perianale

Rischio: sfinterotomia e incontinenza

Molto spesso, in seguito a questo intervento chirurgico di sfinterotomia interna, si verifica incontinenza fecale minore o difficoltà di controllo dei gas intestinali.  Si tratta di incontinenza transitoria e colpisce fino al 50% dei pazienti. Ciò è normale nella prima settimana e si risolve autonomamente con la guarigione.

Ma ci sono alcuni casi in cui questa problematica persiste. In generale, infatti, questo intervento è sconsigliato per pazienti che soffrono già di scarsa continenza anale o che hanno disturbi della coagulazione.

Le cause di questa incontinenza possono essere:

• Diarrea. Cambiamento della quantità e qualità delle feci.
• Fecaloma. Alterazione della sensibilità rettale.
• Prolasso rettale.
• Alterazione volume ampolla rettale.
• Lesione dei muscoli sfinteriali

Sfinterotomia vescicale

L’intervento di sfinterotomia può essere scelto anche per migliorare la funzionalità del cosiddetto apparato “vescico-sfinterico“. Anche se molto spesso sono scelti altri interventi chirurgici mirati.