Neoplasie Anali

Con la generica definizione di cancro anale indichiamo in realtà molteplici tipi di lesione, a seconda della zona di origine compresa tra la cute perianale e la mucosa rettale.

Il carcinoma epidermoide rappresenta la varietà più frequente, oltre l’80% di tutti i tumori anali, di maggiore riscontro nella popolazione femminile sopra il 60° anno di età e negli uomini omosessuali: fattore predisponente pare possa essere l’infezione con HPV. Si manifesta con dolore anale, secrezione sierosa che macchia la biancheria intima, rettorragia, prurito: può avere forma ulcerata, infiltrante o vegetante. La diagnosi è facile grazie all’esame istologico anche se già l’esame obiettivo è quanto mai indicativo. La terapia varia a seconda di diversi parametri che devono essere attentamente valutati prima di procedere a qualsiasi trattamento: dimensioni della neoplasia, infiltrazione delle varie strutture muscolari, infiltrazione degli organi viciniori, grado di interessamento circonferenziale, linfoadenopatie, metastasi a distanza. Valutando quindi tutti questi parametri la scelta terapeutica può prevedere l’escissione chirurgica locale, la radioterapia e la radioterapia + chemioterapia, singolarmente o associate fra loro.

Tra gli altri tipi di neoplasia ricordiamo:

La malattia di Paget, rara discheratosi che può rappresentare la manifestazione a distanza di un’altra neoplasia (seno, utero, prostata); si manifesta con prurito intenso, dolore e secrezione sieropuruloide

La malattia di Bowen, un epitelioma intradermico causato dal virus oncogeno HPV, a lenta evoluzione invasiva; anch’esso si manifesta con prurito e secrezione

Il tumore colloide, a partenza dalle ghiandole anali, può essere la trasformazione di una fistola anale e, pertanto, si corre il rischio di ritardare la diagnosi

Il carcinoma cloacogenico, che origina dall’epitelio di transizione, provoca generalmente dolore e sanguinamento

Il melanoma maligno, che origina dai melanociti dell’epitelio malpighiano del canale anale, ha prognosi infausta per la rapida tendenza a metastatizzare

Il carcinoma spinocellulare, origina dall’epitelio malpighiano cheratinizzato, si manifesta con prurito, sanguinamento, dolore, secrezione sierosa.

Diverticolite

La diverticolite e la diverticolosi del colon sono patologie comuni indicate dalla locuzione comune malattia diverticolare che si pensa possa interessare quasi la metà della popolazione tra i 60 e gli 80 anni, ma non è infrequente anche nei più giovani. È caratterizzata dalla presenza di estroflessioni (a forma di sacco, i diverticoli) nel colon (nel sigma con estensione al discendente e al trasverso, il retto in genere non è mai interessato). Esistono tre condizioni della malattia diverticolare:
– diverticolosi (semplice presenza dei diverticoli)
– diverticolite (infiammazione o complicazioni dei diverticoli)
stato prediverticolare (stato di transizione fra la malattia del colon irritabile e la diverticolosi).

La diverticolosi
La presenza di diverticoli nell’intestino spesso non dà alcuna sintomo particolare e la maggior parte delle persone se ne accorge solo in seguito ad esami (colonscopia o clisma opaco) condotti per altre ragioni a o scopo preventivo. I diverticoli sembrano essere causati dal cedimento delle pareti del colon, dovuto a un aumento della pressione sulle stesse.

L’aumento della pressione è causato a sua volta dal transito difficoltoso delle feci, per cui spesso questa malattia è messa in relazione con la stipsi. Inoltre il meccanismo di cedimento della parete del colon è dovuto prevalentemente a una dieta povera di fibre, che rende difficile e ritarda l’evacuazione.
I sintomi della malattia diverticolare sono dolori addominali, diarrea e spasmi.

Le cause della diverticolosi
La dieta povera di fibre è solo una delle possibili cause della diverticolosi e della sua evoluzione possibile, la diverticolite. Si ricorda che l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda un consumo pari almeno mediamente a 20 g di fibre al giorno. Altre cause sono da ricercarsi in un cattivo stile di vita, che portano all’abitudine a ritardare l’evacuazione e alla stipsi, oppure a un ridotto diametro del sigma, l’ultima parte del colon discendente.

Se i diverticoli sono sede di infiammazione e/o di infezione, si giunge alla diverticolite. In questo caso può comparire la febbre, brividi, nausea e crampi.
Le ulteriori complicazioni della malattia diverticolare possono essere anche molto serie:
formazione di fistole: una fistola è una perforazione di un tessuto che mette in comunicazione due organi diversi. Le fistole che si formano in seguito alla diverticolosi o diverticolite possono interessare il colon e la pelle, oppure il colon e la vescica, quest’ultimo caso è il più serio perché può originare infezioni anche alle vie urinarie.
Perforazione con eventuale peritonite: se l’infezione non è curata e debellata, può dare origine a un ascesso, con conseguente perforazione della parete del colon e peritonite diffusa.
Occlusione intestinale: le cicatrici che si formano in seguito alla guarigione del processo infiammatorio della diverticolite possono restringere il colon e occludere parzialmente o completamente il transito delle feci.
Emorragia: se si verifica la rottura dei vasi all’interno dei diverticoli, può verificarsi un’emorragia, di entità e durata varia a seconda del danno provocato. Si tratta tuttavia della complicazione più rara.

Le cure per la diverticolosi e la malattia diverticolare riguardano lo stile di vita (dieta). Attualmente si privilegia l’idea che una dieta ricca di fibre possa ridurre la pressione del colon, proposta diametralmente opposta a quella degli anni ’60 che consigliava una dieta povera di fibre. Alcuni sostengono l’utilità di antispatici e di sostanze idrofile come lo psillio per aumentare la massa fecale e prevenire gli episodi acuti.
Negli episodi acuti di diverticolite si usano antispastici (non antidolorifici che potrebbero “nascondere” una peritonite) e antibiotici. Da notare che durante gli episodi acuti l’apporto di fibre va ridotto e questa indicazione può creare ulteriore confusione nel malato.
La terapia chirurgica è indicata per quei pazienti con attacchi ripetuti e/o con risposta nulla alla terapia medica, oltre che in tutti i casi di complicazioni più serie, come peritonite, perforazione, occlusione intestinale ed emorragia.

La cura chirurgica della malattia diverticolare è cambiata di molto dopo l’avvento della Laparoscopia: una volta si operavano soltanto le complicanze della malattia diverticolare; attualmente l’approccio chirurgico è proposto dopo due episodi di riacutizzazione della malattia. La strategia chirurgica è diversa che si tratti di urgenza o elezione: in urgenza a secondo dei casi si può optare tra il solo lavaggio e drenaggio della cavità addominale,oppure se le condizioni lo consentono, si può decidere di asportare il tratto di colon sede di malattia e ripristinare il transito intestinale con un’anastomosi (cucitura) diretta tra i tratti sani di intestino rimanenti, oppure nei casi di grave contaminazione fecale della cavità addominale, istituendo una colostomìa (ano praeternaturale-il cosidetto “sacchetto” per la raccolta delle feci).

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Dr. Luca Bordoni Proctologo

Carcinoma Anale

l carcinoma dell’ano è relativamente poco frequente e rappresenta circa il 3% di tutti i tumori del grosso intestino. L’età media della diagnosi è di 60 anni è l’incidenza aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età. L’etiologia è multifattoriale, frutto di complesse interazioni genetiche e comportamentali. Fattori di rischio riconosciuti sono i rapporti anali, promiscuità tra i partners ed omosessualità maschile. Agenti trasmissibili per via sessuale come il papilloma virus, e il virus del HIV hanno un ruolo etiologico nell’insorgenza di tumori spinocellulari della regione anogenitale. Benchè non via sia uniformità di vedute, condizioni benigne come fistole, emorroidi non devono essere considerati fattori predisponenti.

La presentazione clinica del carcinoma anale è usualmente accompagnata da una lunga storia di sintomi rappresentati da sanguinamento e irritazione anale, prurito ed essudazione siero-ematica. L’aspetto può essere quello di una lesione ulcerata o di una vegetazione verrucosa, pigmentata o meno. Molti di questi sintomi possono essere attribuiti a condizioni benigne che non raramente coesistono con il tumore, ritardando la diagnosi. Il carcinoma anale può aver già coinvolto gli sfinteri anali fino al 90% dei casi alla prima presentazione.

La valutazione clinica e strumentale deve stabilire il grado di estensione del tumore. esami indispensabili per chiarire l’esatta estensione della malattia sono rappresentati da una rettosigmoidoscopia che permette, tra l’altro, di definire la sede del tumore anche in relazione alla linea dentata e consente l’effettuazione di biopsie multiple. L’ecografia trans-anale, la T.C. Addome con m.d.c. e una valutazione uro-ginecologica rappresentano indagini indispensabili prima di qualsiasi atto terapeutico.

L’intervento chirurgico demolitivo, rappresentato dalla amputazione addomino-perineale porta alla perdita definitiva della funzione ano-rattale con colostomia permanente. La sopravvivenza a 5 anni è in media del 50%, con un’alta incidenza di recidive locali. L’alternativa è costituita dal trattamento radiante radicale ed è caratterizzato da una sopravvivenza a 5 anni dell’ordine del 65%. Tuttavia è gravata da una tossicità importante per la particolare predisposizione alla radionecrosi dei tessuti perianale e perineali. Al fine di diminuire la dose totale di radioterapia è stato messo a punto un protocollo combinato radio-chemioterapia. Tale associazione si è dimostrata capace di indurre una remissione completa dei sintomi in un elevato numero di pazienti. Dunque, attualmente, l’amputazione addomino-perineale è riservata al trattamento della malattia residua, della recidiva locale o delle complicanze insorgenti dopo radio-chemioterapia.

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Dr. Luca Bordoni Proctologo